Pflege-Lexikon
Was ist die Genehmigungsfiktion?
Die Genehmigungsfiktion ist eine Regel im Krankenversicherungsrecht: Entscheidet die Krankenkasse nicht fristgerecht über einen Leistungsantrag und nennt sie keinen Grund dafür, gilt der Antrag als genehmigt. Die Frist beträgt drei Wochen, mit Gutachten des Medizinischen Dienstes fünf Wochen.
Geregelt ist sie in § 13 Abs. 3a SGB V. Sie gilt zum Beispiel für einen Antrag auf Haushaltshilfe bei der Krankenkasse, nicht aber für die medizinische Reha. Beschaffen Sie sich die Leistung nach Fristablauf selbst, muss die Kasse die Kosten erstatten. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seit 2020 entsteht daraus allerdings kein dauerhafter Anspruch auf die Leistung selbst. Geschützt ist vor allem, wer sich die Hilfe gutgläubig selbst organisiert hat. Hintergrund zur Haushaltshilfe über die Krankenkasse: Haushaltshilfe Krankenkasse.
Die Pflegekasse kennt keine Genehmigungsfiktion. Dort gilt eine andere Regel: Entscheidet sie über einen Pflegegrad-Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen, zahlt sie für jede begonnene Woche Verzug 70 €, wenn sie die Verzögerung zu vertreten hat (§ 18c Abs. 5 SGB XI). Fristen berechnen Sie mit dem Fristen-Rechner. Was Sie tun können, wenn die Kasse schweigt, erklärt Pflegekasse antwortet nicht.
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