Pflegekasse antwortet nicht: Fristen, Erinnerung, Beschwerde und Untätigkeitsklage

Über einen Antrag auf Pflegegrad muss die Pflegekasse in der Regel innerhalb von 25 Arbeitstagen schriftlich entscheiden (§ 18c SGB XI). Hält sie die Frist ohne eigenen Grund nicht ein, zahlt sie 70 € für jede begonnene Woche der Verspätung. Bleibt die Kasse weiter stumm, helfen eine schriftliche Erinnerung mit Frist, eine Beschwerde bei der Aufsicht und als letztes Mittel die Untätigkeitsklage beim Sozialgericht.

Während der Antrag liegt, wird der Alltag oft schon schwer. Leistungen gibt es rückwirkend ab dem Monat der Antragstellung. Junior-Senior kann als anerkannter Anbieter nach § 45a SGB XI schon jetzt im Haushalt helfen und begleiten. Wir klären mit Ihnen, wie die Abrechnung läuft, bis der Bescheid da ist. Mehr dazu im Ratgeber Haushaltshilfe während des Pflegegrad-Antrags.

Anliegen	Frist	Grundlage
Antrag auf Pflegegrad	25 Arbeitstage bis zum schriftlichen Bescheid	§ 18c SGB XI
Antrag aus dem Krankenhaus, der Reha, dem Hospiz oder bei Palliativ­versorgung	unter bestimmten Voraussetzungen Begutachtung spätestens am 5. Arbeitstag, Entscheidung danach unverzüglich	§ 18a Abs. 5 SGB XI
Zu Hause mit angekündigter Pflegezeit oder Familien­pflegezeit	Begutachtung spätestens nach 10 Arbeitstagen	§ 18a Abs. 6 SGB XI
Widerspruch	nach 3 Monaten Untätigkeitsklage möglich	§ 88 Abs. 2 SGG
sonstige Anträge, etwa Kostenerstattung	nach 6 Monaten Untätigkeitsklage möglich	§ 88 Abs. 1 SGG

Die 25 Arbeitstage beginnen mit dem Eingang des Antrags. Fordert die Kasse noch notwendige Unterlagen an, ist die Frist bis zu deren Eingang unterbrochen. Muss der Begutachtungstermin aus Gründen verschoben werden, die die Kasse nicht zu vertreten hat, etwa weil Sie im Krankenhaus liegen, ruht die Frist. Wie lange ein Antrag üblicherweise dauert, erklärt der Ratgeber Wie lange dauert der Pflegegrad-Antrag?

Erteilt die Pflegekasse den Bescheid nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen oder hält sie eine der verkürzten Begutachtungsfristen nicht ein, zahlt sie 70 € für jede begonnene Woche der Überschreitung. Die Kasse muss Sie nach Eingang des Antrags auf die Frist und diese Folge hinweisen.

Keine Zahlung gibt es, wenn die Kasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat, zum Beispiel wenn Unterlagen fehlen, die Sie liefern sollten. Auch wer bereits vollstationär versorgt wird und mindestens Pflegegrad 2 hat, erhält die Zahlung nicht. Für privat Versicherte gilt Entsprechendes.

1. Eingang prüfen: Rufen Sie an oder schauen Sie im Online-Postfach der Kasse nach, ob und wann Ihr Antrag eingegangen ist. Lassen Sie sich das Datum nennen und notieren Sie es mit Namen der Gesprächspartnerin.
2. Fehlende Unterlagen klären: Fragen Sie, ob noch etwas fehlt. Manchmal liegt der Antrag still, weil eine Unterschrift oder Vollmacht fehlt.
3. Schriftlich erinnern: Setzen Sie eine kurze Frist von etwa zwei Wochen.

Schicken Sie das Schreiben so, dass Sie den Zugang beweisen können: Fax mit Sendebericht, Einschreiben oder Upload im Kundenportal mit Eingangsbestätigung. Den Tag, an dem Sie nachfassen sollten, berechnet der Fristen-Rechner.

Hilft die Erinnerung nicht, wenden Sie sich an das Beschwerdemanagement Ihrer Kasse. Die meisten Kassen haben dafür eine eigene Stelle, oft mit Online-Formular.

Danach bleibt die Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde. Welche zuständig ist, hängt von der Kasse ab:

• Bundesamt für Soziale Sicherung: in der Regel für bundesweit tätige Kassen, etwa die Ersatzkassen und viele bundesweit geöffnete Betriebskrankenkassen.
• Aufsicht des Bundeslandes: in der Regel für regional tätige Kassen, etwa die meisten AOKs. Zuständig ist meist das Sozial- oder Gesundheitsministerium des Landes.

Die Aufsicht entscheidet nicht über Ihren Antrag, sie kann die Kasse aber zu einer Stellungnahme auffordern. Das beschleunigt die Bearbeitung oft. Fragen Sie im Zweifel bei Ihrer Kasse oder einem Pflegestützpunkt, welche Aufsicht zuständig ist.

Hat die Kasse über einen Antrag sechs Monate lang ohne zureichenden Grund nicht entschieden, ist eine Untätigkeitsklage nach § 88 SGG zulässig. Bei einem Widerspruch beträgt die Wartezeit drei Monate. Die Klage verpflichtet die Kasse, überhaupt zu entscheiden, nicht zu einem bestimmten Ergebnis.

Für Versicherte ist das Verfahren vor dem Sozialgericht gerichtskostenfrei. Eine Anwältin oder ein Anwalt ist nicht vorgeschrieben. Sozialverbände wie VdK oder SoVD unterstützen Mitglieder. Lassen Sie sich vorher beraten, denn oft reicht schon die Ankündigung, dass Sie klagen werden.

Klären Sie zuerst das Eingangsdatum und schicken Sie dann die Erinnerung. Haben Sie noch gar keinen Antrag gestellt, können Sie ihn mit unserem Werkzeug Pflegegrad-Antrag online vorbereiten. Bis der Bescheid kommt, entlasten wir Sie im Haushalt und bei Wegen.

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