Pflegegrad beantragen, Schritt für Schritt

Kurz gesagt: Einen Pflegegrad beantragen Sie formlos bei der Pflegekasse Ihrer Krankenkasse, ein Anruf oder ein Zweizeiler genügt. Danach begutachtet der Medizinische Dienst zu Hause die Selbstständigkeit, und die Kasse entscheidet in der Regel innerhalb von 25 Arbeitstagen. Die Leistungen gelten rückwirkend ab dem Antragsmonat.

Der Pflegegrad ist der Schlüssel zu allen Leistungen der Pflegekasse. Ohne anerkannten Pflegegrad gibt es kein Pflegegeld, keine Verhinderungspflege und keinen Entlastungsbetrag. Je höher der Pflegegrad, desto mehr Unterstützung steht Ihnen zu.

Viele Familien scheuen den Antrag, weil er bürokratisch wirkt. Dabei ist der Prozess klar strukturiert, und mit der richtigen Vorbereitung stehen die Chancen auf einen gerechten Pflegegrad sehr gut.

Der Antrag auf einen Pflegegrad wird bei der Pflegekasse gestellt. Die Pflegekasse ist an die Krankenkasse angeschlossen, Sie erreichen sie über Ihre Krankenkasse.

So stellen Sie den Antrag:

• Formlos möglich: Ein Anruf bei der Krankenkasse genügt. Sagen Sie: „Ich möchte einen Pflegegrad beantragen." Die Kasse schickt Ihnen dann die Formulare zu.
• Schriftlich empfohlen: Stellen Sie den Antrag zusätzlich schriftlich, damit Sie einen Nachweis über das Datum der Antragstellung haben.
• Antragsberechtigt: Der Pflegebedürftige selbst, Angehörige mit Vollmacht oder gesetzliche Betreuer können den Antrag stellen.

Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragstellung über den Pflegegrad entscheiden.

Egal ob AOK, Barmer, DAK oder TK: Der Antrag läuft bei jeder Pflegekasse gleich ab, denn das Verfahren steht im Gesetz und nicht in der Satzung. Ein vorgeschriebenes Formular gibt es nicht, der formlose Antrag genügt. Viele Kassen bieten den Antrag inzwischen auch telefonisch oder online im Kundenportal an und schicken danach ihre eigenen Unterlagen zu. Privat Versicherte wenden sich an ihr Versicherungsunternehmen, dort übernimmt Medicproof die Begutachtung.

Nach der Antragstellung beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD, ehemals MDK) mit einer Begutachtung. Ein Gutachter besucht den Pflegebedürftigen zu Hause.

So bereiten Sie sich optimal vor:

Pflegetagebuch führen

Dokumentieren Sie mindestens 2 Wochen lang den Alltag: Wann braucht der Pflegebedürftige Hilfe? Wie lange dauert die Unterstützung? Was kann er allein, was nicht? Das Pflegetagebuch ist Ihr stärkstes Argument.

Unterlagen zusammenstellen

• Arztberichte und Diagnosen
• Medikamentenplan
• Krankenhausentlassungsberichte
• Bestehende Pflegedokumentation
• Hilfsmittelverzeichnis

Angehörige einbeziehen

Bitten Sie eine vertraute Person, bei der Begutachtung anwesend zu sein. Pflegebedürftige neigen dazu, ihre Einschränkungen herunterzuspielen. Ein Angehöriger kann die tatsächliche Situation realistisch schildern.

Ein guter erster Schritt vor dem Termin: Schätzen Sie die Punktzahl vorab mit unserem Pflegegradrechner ein. Er führt durch dieselben sechs Module wie die echte Begutachtung. Weicht der spätere Bescheid deutlich von dieser Einschätzung ab, wissen Sie sofort, dass sich ein genauer Blick ins Gutachten lohnt.

Der Gutachter bewertet den Pflegebedarf anhand von 6 Modulen mit einem Punktesystem:

* Bei den Modulen 2 und 3 zählt nur das Modul mit dem höheren Punktwert.

Tipps für den Begutachtungstag:

• Schildern Sie den Alltag ehrlich, beschönigen Sie nichts
• Zeigen Sie das Pflegetagebuch und die Unterlagen
• Beschreiben Sie auch „schlechte Tage", nicht nur den aktuellen Moment
• Weisen Sie auf nächtliche Hilfebedürfnisse hin
• Erwähnen Sie psychische Belastungen und Ängste

Nach der Begutachtung erstellt der MD ein Gutachten und empfiehlt einen Pflegegrad. Die Pflegekasse entscheidet auf dieser Basis und schickt Ihnen einen Bescheid.

Bescheid prüfen:

• Stimmt der Pflegegrad mit Ihrer Einschätzung überein?
• Fordern Sie das vollständige Gutachten an, Sie haben ein Recht darauf!
• Prüfen Sie, ob alle Einschränkungen berücksichtigt wurden
• Achten Sie auf die Bewertung der einzelnen Module

Wenn der Pflegegrad zu niedrig ausfällt oder abgelehnt wurde, können Sie innerhalb von 4 Wochen Widerspruch einlegen. Mehr dazu in unserem Artikel zum Pflegegrad-Widerspruch.

Mit dem anerkannten Pflegegrad stehen Ihnen verschiedene Leistungen zu. Diese müssen teilweise separat beantragt werden:

Nutzen Sie alle Leistungen, die Ihnen zustehen, viele Familien verschenken jährlich hunderte Euro, weil sie Ansprüche nicht kennen oder nicht beantragen.

Der Pflegegrad ist keine Entscheidung für immer: Verschlechtert sich der Zustand später, lässt sich jederzeit eine Höherstufung des Pflegegrads beantragen, wieder formlos und rückwirkend ab dem Antragsmonat.

1. Zu lange warten: Leistungen gibt es rückwirkend ab Antragsdatum. Jeder Monat ohne Antrag ist verschenktes Geld.
2. Kein Pflegetagebuch führen: Ohne dokumentierte Belege ist der Alltag schwer nachzuweisen. Führen Sie mindestens 2 Wochen ein detailliertes Tagebuch.
3. Einschränkungen herunterspielen: Viele Pflegebedürftige wollen „fit" wirken und beschönigen ihre Situation. Bitten Sie Angehörige, bei der Begutachtung dabei zu sein.
4. Gutachten nicht anfordern: Sie haben ein Recht auf das vollständige Gutachten. Nur mit dem Gutachten können Sie Fehler erkennen und gezielt Widerspruch einlegen.
5. Widerspruchsfrist verpassen: Sie haben nur 4 Wochen nach Zustellung des Bescheids Zeit für einen Widerspruch. Handeln Sie zügig.

Ein Formular ist nicht vorgeschrieben, der formlose Antrag genügt bei jeder Pflegekasse. Damit nichts fehlt, haben wir einen Musterantrag als PDF vorbereitet: ein Anschreiben mit allen nötigen Angaben (Versichertennummer, Antragsdatum, Bitte um Begutachtung und Zusendung des Gutachtens, Kreuzfelder für Erstantrag, Höherstufung, Eilverfahren) plus eine Seite Anleitung zu Ablauf und Fristen.

Dazu passt das Pflegetagebuch als PDF für die Vorbereitung des Begutachtungstermins.

Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags entscheiden (§ 18 SGB XI). Verstreicht die Frist aus Gründen, die die Kasse zu vertreten hat, muss sie für jede angefangene Woche Verzögerung 70 € an die Antragstellerin zahlen. Drei verkürzte Fristen gelten: Liegt die Person im Krankenhaus, in einer Reha-Einrichtung oder im Hospiz und ist die weitere Versorgung zu Hause nur mit Pflegegrad zu sichern, muss die Begutachtung innerhalb einer Woche erfolgen; gleiches gilt, wenn Pflegezeit oder Familienpflegezeit beim Arbeitgeber angekündigt wurde (Frist zwei Wochen bei häuslicher Versorgung). Weisen Sie im Antrag ausdrücklich auf diese Situation hin, das Kreuzfeld im Musterantrag ist dafür da.

Die Leistungen gelten rückwirkend ab dem Monat des Antragseingangs, unabhängig davon, wie lange die Entscheidung dauert. Jede Woche Warten mit dem Antrag kostet also Geld, jede Woche Warten der Kasse nicht.

Mit dem Bescheid in der Hand geht es um Entlastung. Ab Pflegegrad 1 finanziert der Entlastungsbetrag von 131 € monatlich eine regelmäßige Haushaltshilfe; ab Pflegegrad 2 kommen Pflegegeld, Umwandlungsanspruch und 3.539 € Verhinderungspflege im Jahr dazu. Was das je Pflegegrad in Stunden bedeutet, zeigen unsere Seiten Haushaltshilfe bei Pflegegrad 1 bis Pflegegrad 5 und der Budget-Rechner. Fällt der Bescheid niedriger aus als erwartet, hilft der Artikel Pflegegrad-Widerspruch; verschlechtert sich der Zustand später, die Höherstufung.