Pflegegrad bei Palliativversorgung: Begutachtung binnen fünf Arbeitstagen

Kurz gesagt: Wird ein Mensch ambulant palliativ versorgt oder lebt er im Hospiz, muss der Medizinische Dienst spätestens am fünften Arbeitstag nach Eingang des Antrags begutachten (§ 18a Abs. 5 SGB XI). Die Leistungen gelten ab dem Monat, in dem der Antrag gestellt wurde. Ein Anruf bei der Pflegekasse mit dem Hinweis auf die Palliativversorgung genügt für den Start.

In dieser Zeit sollen Angehörige nicht zwischen Waschmaschine, Apotheke und Supermarkt aufgerieben werden. Junior-Senior kann den Haushalt, Einkäufe und Besorgungen übernehmen oder einfach da sein, wenn Sie eine Stunde Ruhe brauchen. Pflege und medizinische Versorgung bleiben beim Pflegedienst und beim Palliativteam; wir sind kein Pflegedienst. Wenn Sie möchten, rufen wir Sie in Ruhe zurück.

Die Frist von fünf Arbeitstagen gilt, wenn der Mensch, für den der Antrag gestellt wird,

• in einem stationären Hospiz lebt,
• zu Hause ambulant palliativ versorgt wird, zum Beispiel durch ein Team der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV),
• oder im Krankenhaus beziehungsweise in einer Reha-Klinik liegt und die Versorgung danach geklärt werden muss.

Die längere Frist von zehn Arbeitstagen, die sonst bei Pflege zu Hause mit angekündigter Pflegezeit gilt, ist ausdrücklich nur für Menschen gedacht, die nicht palliativ versorgt werden. Für Palliativpatienten bleibt es bei der kürzeren Frist. Wie das Eilverfahren allgemein funktioniert, erklärt der Ratgeber Eilantrag Pflegegrad.

1. Pflegekasse anrufen. Die Pflegekasse sitzt bei der Krankenkasse. Sagen Sie gleich zu Beginn, dass eine Palliativversorgung besteht.
2. Kurz schriftlich bestätigen. Zum Beispiel: „Meine Mutter wird seit dem [Datum] ambulant palliativ versorgt. Ich beantrage Leistungen der Pflegeversicherung und bitte um Begutachtung in der verkürzten Frist nach § 18a Abs. 5 SGB XI.“
3. Nachweis beilegen. Eine Kopie der Verordnung des Palliativteams oder ein Arztbrief reicht meist aus.
4. Vollmacht klären. Kann Ihr Angehöriger nicht mehr selbst unterschreiben, braucht die Kasse eine Vollmacht. Liegt keine vor, sprechen Sie mit der Pflegekasse oder dem Palliativteam über den nächsten Schritt.
5. Erreichbar bleiben. Geben Sie eine Telefonnummer an, unter der tagsüber jemand abnimmt.

Viele Palliativteams und Hospize helfen beim Antrag. Wenn Sie es lieber selbst vorbereiten, nutzen Sie Pflegegrad-Antrag online.

In Palliativsituationen begutachtet der Medizinische Dienst oft nach Aktenlage oder mit einem kurzen Besuch. Dabei muss die erste Empfehlung nur klären, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und ob mindestens die Voraussetzungen für Pflegegrad 2 erfüllt sind (§ 18a Abs. 7 SGB XI). Die ausführliche Begutachtung wird danach nachgeholt.

Der Gutachter fragt nach Bewegung, Körperpflege, Essen, Medikamenten, Schmerzen und Tagesablauf. Manche Fragen fallen in dieser Lage schwer. Sie dürfen für Ihren Angehörigen sprechen, Pausen erbitten und Dinge auch kurz unter vier Augen sagen. Erzählen Sie besonders, wie schnell sich der Zustand verändert hat, etwa in den letzten zwei Wochen.

Die medizinische Palliativversorgung, also Ärzte, Palliativpflege und Schmerztherapie, zahlt die Krankenkasse unabhängig vom Pflegegrad, die SAPV etwa nach § 37b SGB V. Der Pflegegrad ergänzt das um Leistungen für den Alltag:

• ab Pflegegrad 1: 131 € Entlastungsbetrag im Monat, 42 € für Pflegehilfsmittel zum Verbrauch wie Handschuhe und Bettschutzeinlagen, Zuschuss für Umbauten
• ab Pflegegrad 2: Pflegegeld oder Pflegesachleistung für einen Pflegedienst
• ab Pflegegrad 2: der gemeinsame Jahresbetrag von 3.539 € für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege, wenn die pflegende Person verhindert ist

Technische Hilfen wie ein Pflegebett werden meist ärztlich verordnet; das Palliativteam kennt den schnellsten Weg. Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Monats gezahlt, in dem der pflegebedürftige Mensch verstirbt (§ 37 Abs. 2 SGB XI).

Mit Pflegegrad ist für die Alltagshilfe in der Regel nichts selbst zu zahlen, solange die Hilfe im Rahmen der Budgets bleibt. Darüber hinaus zahlen Sie selbst. Abrechnen dürfen anerkannte oder zugelassene Anbieter. Bei gesetzlich Versicherten rechnen wir direkt mit der Pflegekasse ab, Sie strecken nichts vor; privat Versicherte erhalten eine Rechnung und reichen sie zur Erstattung ein.

Ab Pflegegrad 2 lassen sich außerdem bis zu 40 % der Pflegesachleistung über den Umwandlungsanspruch für anerkannte Alltagshilfe einsetzen; den möglichen Betrag zeigt der Umwandlungsanspruch-Rechner. Nur bei diesem Budget verringert sich das Pflegegeld anteilig. Die Nutzung von Entlastungsbetrag und stundenweiser Verhinderungspflege führt zu keiner Reduzierung des Pflegegeldes.

Auch wer in ein stationäres Hospiz zieht, sollte einen Pflegegrad beantragen, falls noch keiner besteht. Die Kosten im Hospiz tragen Krankenkasse und Pflegekasse gemeinsam (§ 39a SGB V); die Pflegekasse beteiligt sich dabei je nach Pflegegrad. Für die Versicherten selbst entsteht in der Regel kein Eigenanteil. Das Hospiz kennt das Verfahren und hilft beim Antrag. Die verkürzte Frist von fünf Arbeitstagen gilt auch hier.

Wird ein Mensch zu Hause versorgt und später ins Hospiz verlegt, bleibt der Pflegegrad bestehen. Was dann mit Leistungen für die häusliche Pflege wie dem Pflegegeld geschieht, klären Sie am besten direkt mit der Pflegekasse.

Berufstätige Angehörige können sich für die Begleitung in der letzten Lebensphase von der Arbeit freistellen lassen. Die Regeln dazu stehen im Pflegezeitgesetz; einen Überblick gibt der Lexikoneintrag Pflegezeit. Ob und wie lange das in Ihrem Fall möglich ist, klären Sie am besten mit Ihrem Arbeitgeber und lassen sich beraten.

Rufen Sie heute die Pflegekasse an und nennen Sie die Palliativversorgung. Was Angehörige zu Hause erwartet, lesen Sie im Ratgeber Palliativpflege zu Hause. Wie Alltagshilfe in dieser Zeit aussehen kann, beschreibt Haushaltshilfe bei palliativer Erkrankung.

Wenn Sie Unterstützung im Haushalt möchten, melden Sie sich gern unverbindlich. Wir nehmen uns Zeit für Ihre Fragen und klären mit Ihnen, welcher Weg passt.