Haushalts­hilfe von der Krankenkasse trotz Pflegegrad: wann § 38 noch greift

Mit Pflegegrad 1 ja, dann gilt § 38 SGB V wie ohne Pflegegrad. Ab Pflegegrad 2 zahlt die Krankenkasse nach Krankheit, Operation oder Klinikaufenthalt in der Regel keine Haushaltshilfe mehr, weil dann die Pflegekasse zuständig ist. Die wichtige Ausnahme: Lebt ein Kind unter 12 Jahren oder ein Kind mit Behinderung im Haushalt, schließt der Pflegegrad die Haushaltshilfe zur Versorgung des Kindes nicht aus.

Junior-Senior übernimmt Haushalt, Einkauf, Begleitung und stundenweise Betreuung. Mit der Pflegekasse rechnen wir direkt ab, mit der Krankenkasse in Abstimmung mit ihr. Für Sie heißt das: Sie müssen nicht vorher wissen, welcher Topf zahlt. Wir klären das mit Ihnen im Erstgespräch und planen den Start, meist in 3 bis 5 Tagen.

§ 38 Abs. 1 SGB V kennt zwei Fälle. Im ersten fallen Sie wegen einer Behandlung aus, etwa im Krankenhaus oder in der Reha, und zu Hause lebt ein Kind unter 12 oder ein Kind mit Behinderung. Im zweiten können Sie den Haushalt wegen schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung nicht führen, besonders nach einem Krankenhausaufenthalt oder einer ambulanten Operation. Nur für diesen zweiten Fall schreibt das Gesetz vor, dass kein Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 vorliegen darf.

Der Grund: Ab Pflegegrad 2 sieht das Gesetz die hauswirtschaftliche Versorgung als Aufgabe der Pflegeversicherung. Dort stehen dafür mehrere Budgets bereit. Pflegegrad 1 ist ausdrücklich nicht vom Ausschluss erfasst, weil die Leistungen bei Pflegegrad 1 sehr begrenzt sind.

Die Ausnahme mit Kind

Lebt im Haushalt ein Kind, das zu Beginn der Haushaltshilfe noch keine 12 Jahre alt ist oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, verlängert sich der Anspruch auf bis zu 26 Wochen. Das Gesetz stellt klar, dass die Pflegebedürftigkeit der versicherten Person diese Haushaltshilfe zur Versorgung des Kindes nicht ausschließt. Für einen Elternteil mit Pflegegrad nach einer Operation kann also die Krankenkasse einspringen, damit das Kind versorgt ist.

Pflegegrad beantragt, aber noch nicht entschieden

Solange kein Pflegegrad 2 oder höher festgestellt ist, prüft die Krankenkasse den Antrag nach § 38 in der Regel ganz normal. Wird später rückwirkend ein höherer Grad festgestellt, können Fragen der Zuständigkeit entstehen. Sprechen Sie das offen mit Ihrer Kasse an und heben Sie Bescheide und Rechnungen auf.

Ehepartner mit Pflegegrad, Sie ohne

Entscheidend ist der Pflegegrad der Person, die erkrankt ist und den Haushalt nicht führen kann. Haben Sie selbst keinen Pflegegrad 2 bis 5, kann Ihre Krankenkasse nach Ihrer Operation Haushaltshilfe zahlen, auch wenn Ihr Partner pflegebedürftig ist. Kann der Partner den Haushalt nicht übernehmen, spricht das sogar für Ihren Antrag.

Satzungsleistungen

Krankenkassen dürfen in ihrer Satzung zusätzliche Haushaltshilfe vorsehen (§ 38 Abs. 2 SGB V). Ob Ihre Kasse dabei auch Versicherte mit Pflegegrad berücksichtigt, steht in der Satzung. Fragen Sie konkret nach.

Die Pflegekasse bietet mehrere Töpfe, die sich für Hilfe im Haushalt nach einer Klinik oder Operation nutzen lassen:

• Entlastungsbetrag: 131 € im Monat, dazu angesparte Beträge aus den Vormonaten. Gerade nach einer Klinik ist oft noch Guthaben vorhanden. Ihren Stand zeigt der Entlastungsbetrag-Rechner.
• Umwandlungsanspruch: bis zu 40 % der nicht genutzten Pflegesachleistung für Hilfe im Alltag. Nur bei diesem Budget verringert sich das Pflegegeld anteilig. Die Nutzung von Entlastungsbetrag und stundenweiser Verhinderungspflege führt zu keiner Reduzierung des Pflegegeldes. Rechnen Sie es mit dem Umwandlungsanspruch-Rechner durch.
• Verhinderungspflege: aus dem gemeinsamen Jahresbetrag von 3.539 €, wenn Ihre pflegende Person verhindert ist, etwa weil sie nach Ihrer Entlassung tagsüber arbeitet.
• Kurzzeitpflege: wenn die Versorgung zu Hause in den ersten Wochen gar nicht klappt, ebenfalls aus dem gemeinsamen Jahresbetrag.
• Höherstufung: Hat sich Ihr Zustand dauerhaft verschlechtert, prüfen Sie eine Höherstufung des Pflegegrads.

Wie viele Stunden Hilfe sich aus diesen Töpfen ergeben, zeigt der Stundenrechner.

Prüfen Sie den Bescheid. Ein Widerspruch kann sinnvoll sein, wenn Sie Pflegegrad 1 haben, wenn ein Kind unter 12 oder ein Kind mit Behinderung im Haushalt lebt, oder wenn die Haushaltshilfe wegen eines Krankenhaus- oder Reha-Aufenthalts mit Kind beantragt war. Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids eingehen. Wie Sie ihn begründen, zeigt der Ratgeber Haushaltshilfe abgelehnt, die Frist berechnet der Fristen-Rechner. Im Einzelfall beraten Sozialverbände und Pflegestützpunkte; dieser Ratgeber ersetzt keine Rechtsberatung.

Alles Allgemeine zu § 38, also Antrag, Zuzahlung und Dauer, steht auf der Seite Haushaltshilfe über die Krankenkasse.

Pflegegrad 1, nach einer Knieoperation allein zu Hause

Die Krankenkasse ist zuständig, weil Pflegegrad 1 die Haushaltshilfe nicht ausschließt. Lassen Sie sich vor der Entlassung die Bescheinigung ausstellen und stellen Sie den Antrag. Den Entlastungsbetrag von 131 € im Monat können Sie zusätzlich nutzen, etwa für Einkäufe oder Begleitung zur Physiotherapie.

Pflegegrad 3, nach einem Sturz mit Handgelenksbruch

Ohne Kind im Haushalt zahlt die Krankenkasse in der Regel nicht. Der schnellste Weg führt über die Pflegekasse: angespartes Guthaben aus dem Entlastungsbetrag, dazu der Umwandlungsanspruch, wenn der Pflegedienst die Sachleistung nicht ausschöpft. Ist die Tochter, die sonst hilft, tagsüber berufstätig, kann für diese Zeit stundenweise Verhinderungspflege dazukommen.

Mutter mit Pflegegrad 2 und einem achtjährigen Sohn, nach einer Operation

Hier greift die Ausnahme: Die Krankenkasse kann Haushaltshilfe zur Versorgung des Kindes zahlen, nach schwerer Krankheit oder Operation bis zu 26 Wochen. Die Leistungen der Pflegekasse laufen daneben weiter. Beantragen Sie beides und legen Sie dem Antrag bei der Krankenkasse die Geburtsurkunde des Kindes bei.

Klären Sie zuerst, welcher Pflegegrad aktuell gilt und ob ein Kind im Haushalt lebt. Damit wissen Sie, ob die Krankenkasse oder die Pflegekasse Ihr Ansprechpartner ist. Den Überblick über beide Wege gibt Haushaltshilfe privat, Pflegekasse oder Krankenkasse. Wenn Sie Hilfe brauchen, fragen Sie uns unverbindlich an. Wir sagen Ihnen, welcher Weg passt, und rechnen ab, wo das möglich ist.