Medizinischer Dienst: so läuft die Pflegebegutachtung

Der Medizinische Dienst (MD, bis 2021 MDK) ist der unabhängige Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen. Er entscheidet nicht selbst über Ihren Pflegegrad, aber sein Gutachten ist die Grundlage, auf der die Pflegekasse entscheidet. In der Praxis folgt sie ihm fast immer.

Der Termin findet zu Hause statt und wird vorher angekündigt. Er dauert meist 45 bis 90 Minuten. Wer sich darauf vorbereitet, verschenkt keine Punkte: Die häufigste Ursache für einen zu niedrigen Grad ist nicht Strenge des Gutachters, sondern dass an einem guten Tag mehr gezeigt wird, als im Alltag tatsächlich gelingt.

Seit 2022 ist der Medizinische Dienst eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts. Vorher war er als MDK organisatorisch an die Krankenkassen angebunden, seitdem ist er von ihnen getrennt. Der alte Name MDK begegnet Ihnen trotzdem noch häufig, gemeint ist dieselbe Stelle.

• Gesetzlich Versicherte werden vom Medizinischen Dienst des jeweiligen Bundeslands begutachtet.
• Privat Versicherte werden von Medicproof begutachtet, dem Dienst der privaten Pflegepflichtversicherung. Ablauf und Maßstab sind dieselben.

Die Gutachterinnen und Gutachter sind Pflegefachkräfte oder Ärztinnen und Ärzte. Sie arbeiten nach einer bundeseinheitlichen Richtlinie, damit dieselbe Situation in Hamburg und in München gleich bewertet wird.

Der Ablauf ist überall ähnlich:

1. Ankündigung. Nach Ihrem Antrag meldet sich der Medizinische Dienst schriftlich und schlägt einen Termin vor. Passt er nicht, lässt er sich verschieben.
2. Begrüßung und Gespräch. Der Gutachter fragt nach Erkrankungen, Medikamenten, Hilfsmitteln und danach, wie ein normaler Tag abläuft.
3. Die sechs Module. Punkt für Punkt wird durchgegangen, was noch selbständig gelingt und wo Hilfe nötig ist.
4. Rundgang. Oft wird die Wohnung angesehen: Schwellen, Bad, Treppe, Bett. Manche Handgriffe werden gezeigt, etwa Aufstehen oder Gehen.
5. Abschluss. Der Gutachter nennt in der Regel keine Punktzahl. Das Gutachten geht an die Pflegekasse, die den Bescheid schickt.

Die Kasse hat danach 25 Arbeitstage ab Antragseingang Zeit. Versäumt sie die Frist ohne Grund, stehen Ihnen 70 € für jede angefangene Woche Verspätung zu.

Bewertet wird die Selbständigkeit in sechs Lebensbereichen, nicht die Diagnose und nicht der Zeitaufwand:

Modul	Beispiele	Gewicht
1. Mobilität	Aufstehen, Gehen, Treppen	10 %
2. Kognitive Fähigkeiten	Orientierung, Erinnern, Entscheiden	zusammen 15 %, der höhere zählt
3. Verhalten und Psyche	Unruhe, Ängste, nächtliches Umherlaufen
4. Selbstversorgung	Waschen, Anziehen, Essen, Toilette	40 %
5. Krankheit und Therapie	Medikamente, Verbände, Arzttermine	20 %
6. Alltag und Kontakte	Tagesstruktur, Beschäftigung, Besuche	15 %

Wichtig: Anleitung und Beaufsichtigung zählen wie das vollständige Übernehmen. Wer beim Anziehen nur erinnert werden muss, gilt in diesem Punkt als hilfebedürftig. Die genauen Punktwerte stehen in der Punktetabelle, der Begriff dahinter unter Pflegebedürftigkeit.

Fünf Dinge, die erfahrungsgemäß den Unterschied machen:

• Pflegetagebuch führen. Ein bis zwei Wochen mitschreiben, was wann Hilfe erfordert. Eine Vorlage zum Ausdrucken gibt es bei uns.
• Eine zweite Person dabei haben. Angehörige oder die Betreuungskraft ergänzen, was im Gespräch untergeht.
• Unterlagen bereitlegen. Medikamentenplan, Arztbriefe, Hilfsmittel, Schwerbehindertenausweis.
• Den normalen Tag zeigen. Nicht extra aufräumen, nicht besonders zurechtmachen. Der Gutachter soll den Alltag sehen, nicht den Besuchstag.
• Auch das Unangenehme ansprechen. Inkontinenz, nächtliche Unruhe, Stürze und Vergesslichkeit fließen in die Bewertung ein, wenn sie zur Sprache kommen.

Sie haben Anspruch darauf, das vollständige Gutachten zu erhalten. Dem Bescheid liegt es oft nicht bei, ein Anruf oder eine kurze Mail an die Pflegekasse genügt.

Das lohnt sich in jedem Fall, auch wenn Sie zufrieden sind: Im Gutachten steht modulweise, welche Punkte vergeben wurden. Daraus sehen Sie, wo Sie stehen und wo bei einer späteren Höherstufung Bewegung möglich ist. Außerdem enthält es Empfehlungen zu Hilfsmitteln und Rehabilitation, die manchmal übersehen werden.

Sind Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden, haben Sie einen Monat Zeit für den Widerspruch. Legen Sie ihn zunächst formlos ein, um die Frist zu wahren, und reichen Sie die Begründung nach, sobald Sie das Gutachten gelesen haben.

Steht der Pflegegrad, laufen die Budgets ab dem Monat der Antragstellung. Was jetzt zählt, ist sie auch abzurufen:

1. Entlastungsbetrag aktivieren. 131 € im Monat ab Pflegegrad 1 für Haushaltshilfe und Betreuung, siehe Entlastungsbetrag.
2. Ab Pflegegrad 2 aufstocken. Über Umwandlungsanspruch und stundenweise Verhinderungspflege wird aus dem Monatsbudget ein Vielfaches.
3. Beratungseinsatz einplanen. Wer Pflegegeld bezieht, ruft regelmäßig die kostenlose Beratung nach § 37 Absatz 3 ab.