Pflegebegutachtung und Pflegegutachten: Ablauf, Fristen, Bewertung

Die Pflegebegutachtung ist der Termin, der über den Pflegegrad entscheidet. Nach dem Antrag schickt die Pflegekasse einen Gutachter nach Hause. Gesetzlich Versicherte bekommen Besuch vom Medizinischen Dienst, privat Versicherte von Medicproof. Der Gutachter sieht sich sechs Lebensbereiche an und vergibt Punkte dafür, wie selbstständig die Person darin noch ist (§ 15 SGB XI).

Das Ergebnis dieses Termins heißt Pflegegutachten. Es geht an die Pflegekasse, und Sie bekommen es automatisch mit dem Bescheid zugeschickt, wenn Sie nicht ausdrücklich widersprechen (§ 18c Abs. 2 SGB XI). Lesen Sie es. Dort steht, an welcher Stelle Punkte gefehlt haben.

Eine Diagnose allein bringt keinen Pflegegrad. Entscheidend ist, was im Alltag nicht mehr allein gelingt, und dazu zählt auch, wenn jemand nur noch mit Erinnerung, Anleitung oder Beaufsichtigung zurechtkommt.

Das Pflegegutachten ist das schriftliche Ergebnis der Begutachtung. Es enthält die festgestellten Punkte je Modul, den daraus errechneten Pflegegrad und eine Einschätzung, ob die häusliche Pflege sichergestellt ist. Dazu kommen Empfehlungen: Hilfsmittel, Rehabilitation, Maßnahmen im Wohnumfeld (§ 18b SGB XI).

Diese Empfehlungen sind mehr wert, als viele denken. Empfiehlt der Gutachter ein Hilfsmittel und stimmen Sie zu, gilt das bereits als Antrag darauf. Sie müssen also nicht noch einmal gesondert beantragen, was im Gutachten steht.

Begutachtet wird in vier Situationen:

• Erstantrag: Sie beantragen zum ersten Mal einen Pflegegrad. Wie das geht, steht in unserem Leitfaden Pflegegrad beantragen.
• Höherstufung: Der Zustand hat sich verschlechtert, der bisherige Grad passt nicht mehr.
• Widerspruch: Nach einem Widerspruch wird in der Regel erneut begutachtet, oft von einem anderen Gutachter.
• Wiederholungsbegutachtung: Die Pflegekasse prüft von sich aus nach, meist wenn im ersten Gutachten ein Termin dafür vorgeschlagen wurde.

1. Antrag geht ein. Ein Anruf bei der Pflegekasse genügt, die Form ist freigestellt. Die Kasse muss den Begutachtungsauftrag innerhalb von drei Arbeitstagen weitergeben (§ 18 Abs. 1 SGB XI).
2. Termin wird angekündigt. Der Medizinische Dienst meldet sich schriftlich oder telefonisch. Passt der Termin nicht, weil die wichtigste Pflegeperson arbeitet, verschieben Sie ihn. Das ist üblich und schadet dem Antrag nicht.
3. Der Hausbesuch. Er dauert meist 45 bis 90 Minuten und findet dort statt, wo die Person tatsächlich lebt (§ 18a SGB XI). Gespräch, einige Beobachtungen, ein Blick in Bad und Schlafzimmer.
4. Beobachtung statt Untersuchung. Der Gutachter bittet vielleicht darum, aufzustehen, ein paar Schritte zu gehen oder die Arme zu heben. Er untersucht nicht wie ein Arzt.
5. Das Gutachten geht an die Kasse. Die Pflegekasse entscheidet und teilt das Ergebnis schriftlich mit, spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang (§ 18c Abs. 1 SGB XI).
6. Bescheid und Gutachten kommen zusammen. Das Gutachten liegt dem Bescheid bei, sofern Sie der Übersendung nicht widersprochen haben.

Wie lange es in der Praxis dauert und woran es meistens hakt, haben wir in Wie lange dauert der Pflegegrad-Antrag? zusammengetragen.

Für drei Situationen hat der Gesetzgeber eigene, deutlich kürzere Fristen festgelegt. Wer in einer davon steckt, sollte das bei der Antragstellung ausdrücklich sagen, denn die Kasse muss den Fall sonst nicht erkennen.

In diesen Fällen wartet die Pflegekasse nicht die vollen 25 Arbeitstage ab, sondern entscheidet unverzüglich, sobald ihr die Empfehlung vorliegt (§ 18a Abs. 5 bis 7 SGB XI). Mehr dazu in unserem Artikel zum Eilantrag auf einen Pflegegrad.

Eine Begutachtung ohne Hausbesuch, allein nach Aktenlage, kommt vor, ist aber die Ausnahme. Sie setzt voraus, dass die vorliegenden Unterlagen für eine sichere Einschätzung ausreichen. Wenn Sie den Eindruck haben, dass der Alltag so nicht abgebildet wird, können Sie einen Hausbesuch verlangen.

Der Gutachter arbeitet ein festes Raster ab, das Begutachtungsinstrument. Es besteht aus sechs Modulen, die unterschiedlich schwer wiegen. Die Selbstversorgung zählt mit Abstand am meisten.

Dass die Module 2 und 3 zusammen nur einmal zählen, ist bei Demenz wichtig: Wer kognitiv stark eingeschränkt ist, verliert nichts dadurch, dass er sich ruhig und freundlich verhält. Wir haben das in Pflegegrad bei Demenz ausführlicher beschrieben.

Zwei weitere Bereiche werden erfasst, aber nicht mitgerechnet: außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung (§ 18a Abs. 2 SGB XI). Sie sind trotzdem nicht sinnlos, denn daraus entstehen oft die Empfehlungen im Gutachten.

Welche Fragen in jedem einzelnen Modul gestellt werden, haben wir auf einer eigenen Seite gesammelt:

Aus den gewichteten Modulwerten entsteht eine Gesamtzahl zwischen 0 und 100. Erst diese Zahl ergibt den Pflegegrad.

Zwischen Pflegegrad 1 und 2 liegen keine 15 Punkte, und genau dort beginnt das Pflegegeld. Deshalb entscheidet oft eine einzige gut geschilderte Alltagssituation über mehrere hundert Euro im Monat. Welche Leistungen an welchem Grad hängen, steht in der Punkte-Tabelle.

Wenn Sie vor dem Termin wissen wollen, worauf es hinausläuft, rechnen Sie es durch. Unser Rechner fragt dieselben sechs Bereiche ab wie der Gutachter:

Das Gutachten kommt mit dem Bescheid, sofern Sie nicht widersprochen haben. Falls es fehlt, fordern Sie es an, das geht jederzeit formlos. Ohne Gutachten können Sie einen Widerspruch nicht begründen, weil Sie nicht wissen, wo Punkte gefehlt haben.

Worauf Sie beim Lesen achten sollten:

• Die Punkte je Modul. Vergleichen Sie Modul für Modul mit dem, was Sie im Alltag erleben. Null Punkte bei der Selbstversorgung, obwohl Sie täglich beim Duschen helfen, ist der klassische Streitpunkt.
• Die Beschreibung des Tagesablaufs. Steht dort ein Alltag, den Sie nicht wiedererkennen, ist das ein starkes Argument.
• Die Empfehlungen. Hilfsmittel, Reha, Wohnumfeld. Was hier steht, ist bereits halb bewilligt.
• Der Termin zur Wiederholungsbegutachtung, falls einer vorgeschlagen wurde.

Wer der Medizinische Dienst ist und welche Rolle er im Verfahren hat, steht in Medizinischer Dienst: so läuft die Pflegebegutachtung.

Ein Widerspruch ist kostenlos, ohne Anwalt möglich und führt häufig zu einer Änderung. Vier Schritte:

1. Einen Monat Zeit. Ab Zugang des Bescheids haben Sie vier Wochen. Ein formloser Einzeiler reicht, um die Frist zu wahren, die Begründung können Sie nachreichen.
2. Gutachten anfordern, falls es nicht beilag.
3. Begründung nachreichen. Modul für Modul, mit konkreten Situationen und, wenn vorhanden, einem Pflegetagebuch.
4. Zweite Begutachtung. Meist kommt ein anderer Gutachter. Diesmal mit Vorbereitung.

Ausführlich beschrieben in Widerspruch gegen den Pflegegrad und Pflegegrad abgelehnt.

Der Pflegegrad ist kein Selbstzweck, er ist ein Budget. Ab Pflegegrad 1 stehen monatlich 131 Euro Entlastungsbetrag bereit, ab Pflegegrad 2 kommt deutlich mehr dazu. Damit bezahlen Sie Haushaltshilfe und Alltagsbegleitung, ohne eigenes Geld in die Hand zu nehmen.

Wir übernehmen Antrag, Bewilligung und Abrechnung mit der Pflegekasse und stellen eine feste Betreuungskraft aus Ihrer Nähe. Sie gehen nicht in Vorleistung, und Sie bekommen nicht jede Woche ein neues Gesicht an die Tür.

Was eine Betreuungskraft bei Ihnen zu Hause übernimmt, steht in Alltagsbegleitung.