Pflegegrad als Privatversicherter: Antrag, Medicproof-Begutachtung und Beihilfe

Wer privat krankenversichert ist, ist in aller Regel auch in der privaten Pflegepflichtversicherung versichert. Deren Leistungen müssen nach dem Gesetz nach Art und Umfang denen der gesetzlichen Pflegeversicherung gleichwertig sein. Die Pflegegrade, die Beträge und der Maßstab der Begutachtung sind also dieselben. Unterschiedlich ist der Weg: Sie stellen den Antrag bei Ihrem Versicherer, die Begutachtung übernimmt Medicproof, und viele Leistungen werden als Kostenerstattung gegen Rechnung gezahlt.

Für Beamtinnen und Beamte kommt eine Besonderheit hinzu: Ein Teil der Leistungen kommt von der Beihilfe, der Rest von der Pflegeversicherung.

Die Regel ist einfach: Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung. Wer gesetzlich krankenversichert ist, ist bei der Pflegekasse seiner Krankenkasse pflegeversichert, auch wenn er freiwillig gesetzlich versichert ist. Wer privat krankenversichert ist, muss eine private Pflegepflichtversicherung abschließen, meist beim selben Unternehmen.

Ein Blick auf die Beitragsrechnung oder den Versicherungsschein klärt die Frage. Dort ist neben der Krankenversicherung ein eigener Tarif für die Pflegepflichtversicherung aufgeführt, bei Beamten oft mit einem Zusatz für den beihilfekonformen Anteil.

Private Pflegezusatzversicherung ist etwas anderes

Viele Menschen haben zusätzlich eine freiwillige Pflegezusatzversicherung, etwa ein Pflegetagegeld. Diese Verträge zahlen nach eigenen Bedingungen und haben mit der Pflichtversicherung nichts zu tun. Meist knüpfen sie aber an den Pflegegrad an, den die Pflichtversicherung festgestellt hat. Melden Sie den Pflegefall deshalb bei beiden Verträgen.

Der Antrag auf einen Pflegegrad ist formlos möglich. Ein Anruf oder ein kurzes Schreiben an Ihren Versicherer genügt, damit der Antrag als gestellt gilt. Der Versicherer schickt Ihnen dann ein Formular, in dem Sie Angaben zur Versorgung, zu Ärzten und zur Pflegeperson machen.

• Früh stellen: Leistungen gibt es in der Regel erst ab dem Monat der Antragstellung. Warten Sie nicht, bis alle Unterlagen vollständig sind.
• Schriftlich festhalten: Notieren Sie Datum und Gesprächspartner, wenn Sie telefonisch beantragen, oder schicken Sie eine kurze schriftliche Bestätigung hinterher.
• Vollmacht beilegen: Stellen Angehörige den Antrag, braucht der Versicherer eine Vollmacht.

Ein formulierter Antrag spart Zeit. Mit unserem Werkzeug Pflegegrad-Antrag online erstellen bekommen Sie ein fertiges Schreiben, das Sie auch an einen privaten Versicherer schicken können. Den allgemeinen Ablauf beschreibt der Ratgeber Pflegegrad beantragen.

Nach dem Antrag beauftragt der Versicherer die Medicproof GmbH. Sie ist für die privaten Pflegeversicherer das, was der Medizinische Dienst für die gesetzlichen Pflegekassen ist. Medicproof setzt dafür Ärztinnen, Ärzte und Pflegefachkräfte ein, die als Gutachter zu Ihnen nach Hause kommen.

Der Maßstab ist derselbe wie bei gesetzlich Versicherten: Die Gutachter bewerten in sechs Modulen, wie selbstständig jemand im Alltag ist, etwa bei Mobilität, Gedächtnis, Selbstversorgung und Umgang mit Krankheitsfolgen. Aus den Punkten ergibt sich der Pflegegrad. Was dabei genau gefragt wird, erklärt der Ratgeber Pflegebegutachtung.

So bereiten Sie den Termin vor

• Führen Sie ein bis zwei Wochen vorher ein Pflegetagebuch, in dem Sie jede Hilfe festhalten.
• Legen Sie Arztbriefe, Entlassungsberichte, Medikamentenplan und vorhandene Hilfsmittel bereit.
• Bitten Sie die Person, die am meisten hilft, beim Termin dabei zu sein.
• Beschönigen Sie nichts. Beschreiben Sie einen typischen, auch einen schlechten Tag.

Eine ausführliche Checkliste finden Sie im Ratgeber Begutachtung vorbereiten. Sie gilt für Medicproof genauso wie für den Medizinischen Dienst. Wie viele Punkte in etwa zusammenkommen könnten, zeigt vorab der Pflegegradrechner. Eine verbindliche Aussage kann nur die Begutachtung selbst treffen.

Das Gutachten anfordern

Bitten Sie Ihren Versicherer, Ihnen das Gutachten zuzuschicken. So können Sie nachvollziehen, wie die Punkte zustande gekommen sind, und erkennen schneller, ob etwas Wichtiges fehlt.

Beamtinnen, Beamte und Versorgungsempfänger erhalten bei Pflegebedürftigkeit Leistungen aus zwei Quellen. Die Beihilfe des Dienstherrn trägt einen Prozentsatz, den sogenannten Bemessungssatz. Die private Pflegepflichtversicherung zahlt den Rest. Zusammen ergibt sich der volle Betrag, der auch gesetzlich Versicherten zusteht.

Die Bundesländer haben eigene Beihilfeverordnungen, die Sätze können dort abweichen. Ihr Bemessungssatz steht in Ihren Beihilfebescheiden.

Zwei Anträge stellen

Für Beamte heißt das in der Praxis: Sie beantragen den Pflegegrad bei der Pflegeversicherung und stellen zusätzlich einen Antrag bei der Beihilfestelle. Die Beihilfe richtet sich in der Regel nach dem Pflegegrad, den Medicproof festgestellt hat. Reichen Sie den Bescheid des Versicherers deshalb zügig bei der Beihilfestelle ein. Auch das Pflegegeld wird aufgeteilt: Einen Teil überweist der Versicherer, den anderen die Beihilfe.

Die Beträge sind dieselben wie bei gesetzlich Versicherten, etwa Pflegegeld von 347 € bis 990 € im Monat je nach Pflegegrad, der Entlastungsbetrag von 131 € im Monat ab Pflegegrad 1 und der gemeinsame Jahresbetrag für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege von 3.539 € ab Pflegegrad 2. Der Unterschied liegt in der Abwicklung:

• Pflegegeld überweist der Versicherer regelmäßig, wie die gesetzliche Kasse auch.
• Sachleistungen und Entlastungsbetrag laufen meist über Kostenerstattung: Sie bekommen die Rechnung, bezahlen sie oder leiten sie weiter und reichen sie beim Versicherer ein. Manche Anbieter rechnen auch direkt mit privaten Versicherern ab.
• Beamte reichen Rechnungen sowohl bei der Pflegeversicherung als auch bei der Beihilfe ein, jeweils für ihren Anteil.

Wie das bei einer Haushaltshilfe über den Entlastungsbetrag funktioniert, erklärt unsere Seite Haushaltshilfe für Privatversicherte. Wie viel Entlastungsbetrag Sie noch übrig haben, berechnet der Entlastungsbetrag-Rechner.

Kostenlose Pflegeberatung

Auch Privatversicherte haben Anspruch auf kostenlose Pflegeberatung. Sie wird von compass private pflegeberatung angeboten, auf Wunsch telefonisch oder bei Ihnen zu Hause. Wer Pflegegeld bezieht und ohne Pflegedienst gepflegt wird, muss außerdem die regelmäßigen Beratungsbesuche nach § 37 Abs. 3 SGB XI einhalten. Mehr dazu im Ratgeber Beratungsbesuch nach § 37.3.

• Rechnungen bleiben liegen. Weil viele Leistungen über Erstattung laufen, gehen Ansprüche verloren, wenn Rechnungen nicht eingereicht werden. Sammeln Sie Belege monatlich und reichen Sie sie zeitnah ein. Prüfen Sie in Ihren Versicherungsbedingungen, ob es Einreichungsfristen gibt.
• Beihilfe wird vergessen. Beamte, die nur bei der Pflegeversicherung einreichen, bekommen lediglich deren Anteil. Der Beihilfeanteil muss gesondert beantragt werden.
• Vorleistung überfordert. Wenn Sie Rechnungen erst bezahlen und dann erstattet bekommen, kann das bei höheren Beträgen das Konto belasten. Fragen Sie Anbieter, ob sie direkt mit Ihrem Versicherer abrechnen oder die Rechnung bis zur Erstattung stunden.
• Höherstufung wird verpasst. Verschlechtert sich der Zustand, stellen Sie einen neuen Antrag auf Höherstufung. Das funktioniert genauso wie der Erstantrag, wieder mit Begutachtung durch Medicproof.
• Pflegeperson wird nicht gemeldet. Pflegen Angehörige mindestens zehn Stunden pro Woche an mindestens zwei Tagen, kann die Pflegeversicherung für sie Rentenbeiträge zahlen. Auch private Versicherer tun das, wenn die Pflegeperson im Antrag angegeben wird. Mehr dazu im Ratgeber Rente für pflegende Angehörige.

Bei der gesetzlichen Pflegekasse legen Sie gegen einen Bescheid Widerspruch ein. Bei der privaten Pflegepflichtversicherung ist das Verfahren etwas anders, weil sie ein privates Unternehmen ist. Die Wege, die Ihnen offenstehen:

1. Schriftlich um Überprüfung bitten. Begründen Sie konkret, was im Gutachten fehlt oder falsch bewertet wurde, und legen Sie neue Unterlagen bei. Häufig wird dann ein Zweitgutachten erstellt.
2. Schlichtung nutzen. Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine kostenlose, unabhängige Schlichtungsstelle.
3. Klage beim Sozialgericht. Streitigkeiten aus der privaten Pflegepflichtversicherung gehören vor die Sozialgerichte. Für Versicherte ist das Verfahren dort in der Regel gerichtskostenfrei.

Halten Sie Fristen im Blick, die in Ihrem Bescheid oder in den Versicherungsbedingungen stehen, und lassen Sie sich im Zweifel beraten, etwa bei einem Sozialverband. Wie man eine Ablehnung inhaltlich begründet, zeigt der Ratgeber Widerspruch gegen den Pflegegrad. Die Argumente sind dieselben.

Ist der Pflegegrad festgestellt, stehen Ihnen dieselben Leistungen zu wie gesetzlich Versicherten. Diese Seiten helfen beim nächsten Schritt:

• Haushaltshilfe für Privatversicherte
• Alle Zuschüsse der Pflegeversicherung
• Pflegegeld

Junior-Senior ist anerkannter Anbieter von Hilfe im Haushalt, Alltagsbegleitung und Betreuung nach § 45a SGB XI. Wir unterstützen auch privat Versicherte und Beihilfeberechtigte. Fragen Sie unverbindlich an, wenn Sie Hilfe zu Hause suchen.