Pflegekasse zahlt Entlastungs­betrag nicht: Gründe und was Sie jetzt tun

Meist liegt es an einem von wenigen Gründen: Der Anbieter ist nicht anerkannt, die Rechnung ist unvollständig, das Guthaben ist aufgebraucht oder verfallen, oder für den Zeitraum lag noch kein Pflegegrad vor. Klären Sie zuerst den genauen Grund. Fehlende Angaben lassen sich oft nachreichen. Gegen einen schriftlichen Bescheid können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen.

Am einfachsten vermeiden Sie Ablehnungen, wenn ein anerkannter Anbieter direkt mit der Kasse abrechnet. Junior-Senior übernimmt Haushalt, Einkauf, Begleitung und stundenweise Betreuung und rechnet direkt mit Ihrer Pflegekasse ab. Unklarheiten klären wir dann selbst mit der Kasse.

Diese Seite gilt für den Entlastungsbetrag der Pflegekasse. Hat die Krankenkasse eine Haushaltshilfe nach § 38 SGB V abgelehnt, lesen Sie Haushaltshilfe abgelehnt: Widerspruch richtig begründen.

Welche Tätigkeiten grundsätzlich abgedeckt sind, zeigt die Liste im Ratgeber Wofür darf der Entlastungsbetrag verwendet werden?.

Nicht jede Absage ist ein förmlicher Bescheid. Oft schickt die Kasse eine Rechnung nur mit einer Bitte um Ergänzung zurück. So gehen Sie vor:

1. Schreiben genau lesen. Steht eine Begründung darin? Gibt es eine Rechtsbehelfsbelehrung am Ende? Dann ist es ein Bescheid, gegen den Sie Widerspruch einlegen können.
2. Anrufen und nachfragen. Lassen Sie sich den Grund erklären und fragen Sie, was genau fehlt. Notieren Sie Datum, Uhrzeit und Namen.
3. Abrechnungsübersicht anfordern. So sehen Sie, wie viel Guthaben aus welchem Jahr noch offen ist.
4. Anbieter einbeziehen. Ein anerkannter Anbieter kann eine Bestätigung seiner Anerkennung oder eine korrigierte Rechnung schicken.
5. Nachreichen. Fehlte nur eine Angabe, ist das Problem damit oft gelöst.

Rechnet ein Anbieter direkt ab und lehnt die Kasse seine Abrechnung ab, klärt der Anbieter das in der Regel selbst. Eine Rechnung an Sie darf nur kommen, wenn ein Eigenanteil vorher vereinbart war oder Sie bewusst mehr Hilfe genutzt haben, als Ihr Guthaben deckt.

Gegen einen Bescheid der Pflegekasse können Sie nach § 84 SGG innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich Widerspruch einlegen. Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung, gilt in der Regel eine längere Frist. Verlassen Sie sich darauf aber nicht. Der Widerspruch ist kostenlos und braucht keinen Anwalt.

Erst Frist sichern, dann begründen

Wenn die Zeit knapp ist, legen Sie zunächst ohne Begründung Widerspruch ein und kündigen an, dass die Begründung folgt. So ist die Frist gewahrt.

Schicken Sie den Widerspruch so, dass Sie den Zugang belegen können, etwa per Einschreiben oder über die Kassen-App mit Eingangsbestätigung.

Diese Unterlagen stärken Ihren Widerspruch

• eine Bestätigung des Anbieters über seine Anerkennung nach Landesrecht,
• die vollständige Rechnung oder den Leistungsnachweis mit allen Einzelterminen,
• den Pflegegrad-Bescheid oder einen Nachweis über das Datum Ihres Antrags,
• die Abrechnungsübersicht der Kasse, wenn es um das Guthaben geht,
• bei Vertretung eine Kopie der Vollmacht.

Je klarer Sie auf den genannten Ablehnungsgrund eingehen, desto schneller kann die Kasse neu entscheiden. Ein allgemeiner Satz wie „Ich bin nicht einverstanden“ wahrt zwar die Frist, überzeugt aber selten.

Weist die Kasse den Widerspruch zurück, erhalten Sie einen Widerspruchsbescheid. Dagegen ist eine Klage vor dem Sozialgericht möglich. Für Versicherte ist das Verfahren in der Regel gerichtskostenfrei. Bevor Sie diesen Schritt gehen, lassen Sie sich beraten, zum Beispiel beim Pflegestützpunkt, bei einem Sozialverband wie VdK oder SoVD oder bei einer Fachanwältin für Sozialrecht. Diese Seite ersetzt keine Rechtsberatung.

Bei kleinen Beträgen ist es oft sinnvoller, für die Zukunft vorzubeugen: anerkannten Anbieter wählen, direkt abrechnen lassen und das Guthaben im Blick behalten.

• Vor dem ersten Einsatz nach der Anerkennung im Bundesland fragen.
• Direktabrechnung per Abtretungserklärung nutzen, dann gibt es keine Rechnungen mehr.
• Leistungsnachweise vor der Unterschrift prüfen.
• Restguthaben mit dem Entlastungsbetrag-Rechner und Fristen mit dem Fristen-Rechner im Blick behalten.
• Wer selbst zahlt: Rechnungen vollständig und zeitnah einreichen, siehe Rechnung bei der Pflegekasse einreichen.

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