Pflegegrad nach Unfall: Pflegekasse oder Berufsgenossenschaft?

Kurz gesagt: War es ein Arbeits-, Wege- oder Schulunfall, ist zuerst die gesetzliche Unfallversicherung zuständig, also Berufsgenossenschaft oder Unfallkasse. Ihre Leistungen bei Pflegebedürftigkeit gehen denen der Pflegeversicherung vor (§ 13 Abs. 1 SGB XI). Nach einem Unfall in der Freizeit oder im Haushalt beantragen Sie den Pflegegrad wie gewohnt bei der Pflegekasse. Eine private Unfallversicherung zahlt nach ihrem Vertrag zusätzlich und ersetzt keinen Pflegegrad.

Bis feststeht, wer zahlt, muss der Alltag trotzdem weitergehen. Junior-Senior übernimmt Haushalt, Einkauf, Begleitung zu Arzt und Therapie sowie stundenweise Betreuung. Wir rechnen mit Pflegekasse und Krankenkasse ab und auch mit Berufsgenossenschaften, wenn diese die Hilfe bewilligt haben. Was nach einem Unfall im Haushalt möglich ist, steht auf Haushaltshilfe nach Unfall. Wir klären mit Ihnen, welcher Weg passt.

Die gesetzliche Unfallversicherung soll die Folgen eines Arbeitsunfalls "mit allen geeigneten Mitteln" ausgleichen. Bei Pflegebedürftigkeit kann sie nach § 44 SGB VII Pflegegeld zahlen, eine Pflegekraft stellen oder Heimpflege übernehmen. Für den Haushalt gibt es nach § 42 SGB VII eine eigene Haushaltshilfe, wenn wegen der Unfallfolgen niemand den Haushalt weiterführen kann.

• Unfall immer melden: Sagen Sie in Praxis und Klinik, dass es ein Arbeits- oder Wegeunfall war. Dann wird ein Durchgangsarzt eingeschaltet und die Berufsgenossenschaft informiert.
• Reha-Manager fragen: Bei schweren Verletzungen begleitet oft eine feste Ansprechperson der BG den Fall. Sie ist die richtige Adresse für Fragen zu Pflege und Haushaltshilfe.
• Pflegekasse informieren: Auch bei einem Arbeitsunfall kann ein Antrag bei der Pflegekasse sinnvoll sein, etwa wenn weitere Erkrankungen dazukommen. Welche Leistungen dann ruhen und welche daneben möglich sind, hängt vom Einzelfall ab. Lassen Sie sich von beiden Stellen beraten.

Mehr zum Kostenträger steht unter Haushaltshilfe über die Berufsgenossenschaft und Haushaltshilfe nach Arbeitsunfall. Für Unfälle in Schule, Ehrenamt oder öffentlichem Dienst hilft der Ratgeber Haushaltshilfe über die Unfallkasse.

Die meisten Unfälle im Alter passieren zu Hause, beim Spazierengehen oder im Garten. Dafür ist keine Berufsgenossenschaft zuständig. Den Pflegegrad beantragen Sie bei der Pflegekasse, schon aus dem Krankenhaus heraus. Leistungen gibt es ab dem Antragsmonat (§ 33 Abs. 1 SGB XI).

Wenn jemand anderes schuld war

Hat ein anderer den Unfall verursacht, etwa im Straßenverkehr, kann dessen Haftpflichtversicherung für Folgekosten aufkommen. Dazu kann auch der sogenannte Haushaltsführungsschaden gehören. Pflege- und Krankenkasse zahlen zunächst und holen sich ihr Geld später beim Verursacher zurück. Für Ihre eigenen Ansprüche ist eine anwaltliche Beratung sinnvoll.

Private Unfallversicherung

Eine private Unfallversicherung zahlt je nach Vertrag eine Invaliditätsleistung, manchmal auch Hilfe im Haushalt oder ein Pflegegeld. Sie läuft unabhängig vom Pflegegrad. Was solche Verträge oft enthalten, beschreibt der Ratgeber Haushaltshilfe über die private Unfallversicherung. Melden Sie den Unfall dort fristgerecht.

Ob BG oder Pflegekasse: Für den Pflegegrad bewertet der Medizinische Dienst die Selbstständigkeit in sechs Modulen nach § 15 SGB XI. Nach einem Unfall gibt es dabei zwei Besonderheiten.

• Die Sechs-Monats-Frage: Ein Pflegegrad setzt voraus, dass die Einschränkung voraussichtlich mindestens sechs Monate dauert. Nach einem Unfall ist das anfangs oft schwer abzuschätzen. Arztbriefe mit einer Aussage zur erwarteten Heilungsdauer helfen dem Gutachter. Ist eine Besserung absehbar, kann der Pflegegrad befristet werden.
• Mehrere Verletzungen zusammen: Ein Armbruch und ein Beinbruch zusammen machen den Alltag viel schwerer als jede Verletzung einzeln. Schildern Sie, wie sich die Folgen gegenseitig verstärken, etwa wenn mit dem gebrochenen Arm keine Unterarmstütze gehalten werden kann.
• Unsichtbare Folgen: Konzentrationsprobleme, Angst und Schlafstörungen nach dem Unfall gehören in Modul 2 und 3. Nach einer Kopfverletzung lesen Sie auch Pflegegrad nach Schädel-Hirn-Trauma.

Ein Pflegetagebuch ab dem Entlasstag zeigt, wo Hilfe nötig ist. Ob eine Begutachtung schon in der Klinik möglich ist, steht unter Eilantrag Pflegegrad.

Gibt es keinen vorrangigen Träger, gelten die üblichen Leistungen. Ab Pflegegrad 1 sind das 131 € Entlastungsbetrag im Monat, 42 € für Verbrauchshilfsmittel und bis zu 4.180 € je Maßnahme für Umbauten. Von Pflegegrad 2 an zahlt die Pflegekasse außerdem Pflegegeld oder Sachleistung, und für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege gibt es zusammen 3.539 € im Jahr.

Mit Pflegegrad ist für die Alltagshilfe in der Regel nichts selbst zu zahlen, solange die Hilfe im Rahmen der Budgets bleibt. Darüber hinaus zahlen Sie selbst. Abrechnen dürfen anerkannte oder zugelassene Anbieter. Gesetzlich Versicherte strecken bei uns nichts vor, wir rechnen direkt mit der Pflegekasse ab. Privat Versicherte reichen unsere Rechnung zur Erstattung ein.

Ab Pflegegrad 2 kann ein Teil der Sachleistung über den Umwandlungsanspruch für Alltagshilfe genutzt werden, bis zu 40 %. Nur bei diesem Budget verringert sich das Pflegegeld anteilig. Die Nutzung von Entlastungsbetrag und stundenweiser Verhinderungspflege führt zu keiner Reduzierung des Pflegegeldes.

Ohne Pflegegrad zahlt nach einem Freizeitunfall oft die Krankenkasse eine Haushaltshilfe nach § 38 SGB V. Welche Stelle bei Ihnen zuständig ist, ermittelt der Haushaltshilfe-Check.

Klären Sie zuerst, ob es ein Arbeits- oder Wegeunfall war. Wenn ja, sprechen Sie mit der Berufsgenossenschaft. Wenn nein, stellen Sie den Antrag bei der Pflegekasse, gern vorbereitet mit Pflegegrad-Antrag online. Gegen einen Bescheid der Pflegekasse oder der BG können Sie jeweils innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen.

Sie brauchen jetzt jemanden für Haushalt und Wege? Fragen Sie unverbindlich an, auch wenn die Kostenfrage noch offen ist.